近日，在欧洲心脏病学学会的年会上，哈佛大学和牛津大学的医药研究团队分别报告了两项大型临床试验的结果；对于患有心血管疾病、高血压、高血脂、糖尿病和吸烟等危险因素的中老年人患者，用阿司匹林预防心血管疾病的发生，基本上没有益处。新闻一出，很多正在服用阿司匹林的患者不知所措，阿司匹林这个药究竟还要不要吃？
一、争论只局限于一级预防：阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防已经是毫无争议，有关阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防的获益者或获益风险在近年一直存在争议。此次在欧洲心脏病学学会的年会上公布的有关阿司匹林一级预防的AR-RIVE、ASCEND两项临床试验结果一经公布，不但在学术界引起不小的轰动，民间更是激起一层层巨浪。那么，阿司匹林对于糖尿病患者心血管疾病预防到底还有效吗？
首先，我们要明确几个概念。高血压、高血脂、糖尿病和吸烟等危险因素，导致动脉粥样硬化病变。也就是形成斑块和导致动脉血管狭窄。如果血管狭窄程度大于或等于50%或者出现临床症状，就是动脉粥样硬化性心血管疾病。如果斑块破裂，在破裂基础上形成血栓，就会导致心血管疾病意外事件。如急性冠状动脉综合症（心肌梗死和不稳定性心绞痛）、脑梗死、短暂脑缺血发作和急性下肢缺血，甚至导致死亡。
一级预防包括防止危险因素（如肥胖、高血压、高血脂、糖尿病）出现，防止动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、脑血管病、下肢动脉疾病）的发生、发展及其随后发生的血管事件。二级预防就是通过有效的干预手段，防止疾病进展为心血管疾病意外事件和防止再发生心血管疾病意外事件。
二、阿司匹林和“他汀”类药是好搭档：阿士匹林是预防血栓形成，防治血管事件和血管性死亡的药物，只要存在斑块破裂（包括斑块侵蚀）和形成血栓的风险，就应口服阿司匹林，阿司匹林的主要作用就在于斑块破裂的那一刻。反过来说，如果不存在斑块破裂的风险或者风险很小，口服阿司匹林就没有用。问题是谁该口服阿司匹林，谁又不需要口服阿司匹林，这就要看心血管的风险了，评价风险大小称为危险分层。
现国际上多采用两种风险分层方法，一是欧洲的SCORE评分，二就是美国的10年第一次发生动脉粥样硬化性心血管事件的评分；北京阜外医院、安贞医院结合中国国情也制定了类似的评分标准。目的只有一个，就是把存在危险因素的病人根据10年心血管疾病意外事件风险分为高危、中危和低危病人，确定哪些病人需要哪些相应的干预策略，如是否口服阿司匹林。是否使用他汀类药物等。
几乎所有学会发布的指南或者共识一致性地推荐，10年风险超过10%高危或者极高危患者，应该口服阿司匹林进行一级预防。中低危患者不推荐使用阿司匹林一级预防，因为心血管疾病意外事件发生率低，获益不多，严重出血（包括脑出血、胃肠道出血）的风险还会有所增加。中危（10年风险5%—10%）、高危和极高危患者，应该口服他汀类药物进行一级预防，不管血脂水平是多少。
他汀类药物的作用是不让斑块长，稳定斑块和不让斑块发生破裂。阿司匹林和他汀药物是一对好搭档，是双保险，两者协同作用，共同防止心血管疾病意外事件的发生，防治心血管病人死亡。
三、那些人应服阿司匹林：综合各个专业学会的指南，患者哪些情况需要口服阿司匹林进行一级预防呢？（1）高血压患者血压控制在（﹤150/90mmHg）以后，如果年龄50岁以上，并且有一个或者一个以上其他危险因素。（2）糖尿病患者50岁以上，有一个或者一个以上其他危险因素。其他危险因素包括早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、血脂紊乱、吸烟和蛋白尿。（3）具备多项（4个或者4个以上）危险因素，如年龄（男性≥45岁或者女性≥55岁、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖（BMI≥
28kg
/M2）、血脂异常等。（4）高血压和糖尿病同时存在。（5）单个危险因素很严重，如家族性高胆固醇血症、高血压Ⅲ级。（6）高血压伴明显的靶器官损害，如左心室肥厚、颈动脉内中膜厚度增加，微量蛋白尿、肌酐水平轻度升高等。
一级预防除服用阿司匹林和他汀类药物外，还应在改变生活方式（如戒烟酒、少吃、多活动、心里调整）的基础之上，积极控制各种相关危险因素，如高血压、糖尿病、血脂紊乱等。
四、阿司匹林并没有过时：前文提到的AR-RIVE和ASCEND两项临床试验，实际上进一步明确了阿司匹林在心血管疾病事件高危人群中一级预防的作用；中低危患者阿司匹林的获益有限，甚至被潜在的出血风险抵消。临床实际工作中，还应强调各种危险因素的综合管控，如果控制不好，即便中等危险也可以考虑使用阿司匹林进行一级预防。对于出血风险也应常规评估，并采取相应预防出血的措施。
阿司匹林仍是动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防和高危病人一级预防的基础用药。阿司匹林没有过时，其“神话”将继续延续下去。
